Анкета: перименопауза и менопауза

Поможет оценить симптомы и подготовиться к приёму.

Анкета анонимная. Ответы не отправляются на сайт и нигде не сохраняются: они остаются только на вашем устройстве. Не указывайте ФИО. Запомните номер анкеты, заполните её и нажмите «Сохранить PDF / Печать», затем передайте врачу.

drqueen.ru · Звягина Александра Владимировна, врач акушер-гинеколог

Анкета: перименопауза и менопауза

Анонимный номер: —
Дата:

Общие сведения

Возраст (полных лет)

Рост, см

Вес, кг

Что вас беспокоит? Цель визита

Опишите своими словами

Менструальный цикл

Возраст начала менструаций

Дата начала последней менструации

Цикл Регулярный Нерегулярный Менструаций нет Затрудняюсь ответить

Длительность цикла (дней) и менструации (дней)

Например: 28 / 5

Болезненность менструаций Нет Умеренная Сильная, нужны обезболивающие

Здоровье

Хронические заболевания

Аллергия (на лекарства, продукты)

Принимаемые лекарства, витамины, БАДы

Перенесённые операции

Курите?

Да Нет

Симптомы

Дата последней менструации (если прекратились)

Отмечаете ли вы Приливы Ночная потливость Нарушения сна Перепады настроения Сухость слизистых Боли в суставах Снижение либидо

Насколько симптомы влияют на качество жизни Не влияют Немного Умеренно Сильно

Дата последней маммографии

Дата последней денситометрии

Анкета заполнена анонимно. Информация носит справочный характер для подготовки к приёму.

На телефоне: «Сохранить PDF / Печать» → выберите «Сохранить как PDF» или поделитесь файлом.