Анкета перед первым визитом к гинекологу

Заполните перед приёмом, чтобы сэкономить время и ничего не забыть.

Анкета анонимная. Ответы не отправляются на сайт и нигде не сохраняются: они остаются только на вашем устройстве. Не указывайте ФИО. Запомните номер анкеты, заполните её и нажмите «Сохранить PDF / Печать», затем передайте врачу.

Анкета перед первым визитом к гинекологу

Анонимный номер: —
Дата:
Общие сведения
Опишите своими словами
Менструальный цикл
Цикл
Например: 28 / 5
Болезненность менструаций
Здоровье
Курите?
Дополнительно
Была ли вакцинация от ВПЧ?
Половая жизнь

На телефоне: «Сохранить PDF / Печать» → выберите «Сохранить как PDF» или поделитесь файлом.